水针刀治疗菱形肌损伤临床病例
菱形肌损伤又叫菱形肌功能紊乱，本病多见于青壮年，菱形肌肉损伤是引起腰背部疼痛的常见原因之一。
局部解剖
菱形肌是椎肩肌大、小菱形肌的合称，二者均在斜方肌覆被下。小菱形肌呈窄带状，起自第6、7颈椎棘突而附着于肩胛骨脊柱缘的上部，大菱形肌起自第1～4胸椎棘突，向外下附着于肩胛骨脊柱缘中下部。其神经支配是源于C5的肩胛背神经。此二肌收缩时，能牵拉肩胛骨下角向上内使肩胛骨抬高并使肩骨下角固定于肋骨。麻痹时肩胛骨与胸壁分离，肩胛骨向下，其下角远离中线。
病因病理
由于大、小菱形肌起自由颈曲移行至胸曲相对固定的棘突上，而止于活动频繁的肩胛骨的脊柱缘，常因上肢的外展上举牵动肩胛骨的外旋外展，该二肌受到过度的牵拉而损伤，又因下段颈椎的病损，激压C5神经致使菱形肌痉挛或神经营养障碍而受损。菱形肌损伤虽是常见的胸背部筋伤，但因其症状多反映在肩关节，常被误为“肩周炎”而被忽略。
临床表现
1．急性损伤 多发生在肩关节突然外展上举或掷物、举重等动作后，单侧多见。伤后患侧菱形肌痉挛、疼痛，上肢外展和上举时局部疼痛加剧。查体可见该肌隆起，其脊柱缘附着处压痛或触及痛性条索状物。
2．慢性损伤 多继发于颈椎病或上胸段小关节紊乱症的患者，患侧肩背酸痛沉重感，持久的肩外展（如伏案书、手持车把或搽抹窗门）时，该肌受长时间的牵拉，反射引起患侧肩部的产痛或乏力。少数患者可有患侧肩胛间区的灼热、冷凉等交感神经受激惹的症状。查体见菱形肌僵硬或萎缩，其颈胸段棘突和肩胛骨脊柱缘附着点处可触及痛性结节或条索状物，压和叩痛。
3．上胸段交感神经功以紊乱症状 常见于中年患者，主要表现为肩背酸困、疼痛，伴有胸闷气急、胸部压迫堵塞感、喘咳和心悸、心律紊乱等心血管、呼吸系统的功能紊乱症状，或原有胸腔脏器的器质性病变在肩背酸痛发作时加剧，且多在湿冷气候或肩背受凉时诱发。气候暖和或肩背热敷时症状缓解。
4．个别病人有轻度削肩。
诊断
1．有肩背牵拉外伤史或长时间肩部外展上举工作职业史者（如教师、电工等）以及颈椎病患者。
2．伤后肩背疼痛或肩背的疼痛与颈椎病的发病有关。中老年患者其胸腔脏器功能紊乱症状因肩背酸痛而诱发或加剧者。
3．动静态触诊：见患侧菱形肌痉挛或萎缩、僵硬，第6颈椎至第4胸椎棘突之间有压痛或叩痛，肩胛骨脊柱缘附着点处可触及痛性结节或条索状物。
4．耸肩抗阻试验阳性。患者取坐位，医者站于患者背后，将两手按住患者双肩稍加压力，让患者耸肩，肩背部出现疼痛为阳性。
5．仰头挺胸试验阳性。患者仰卧，双上肢置于身体两侧，让患者做仰头挺胸，双肩向后扩张的动作，肩背部出现疼痛。
6．颈椎X线片检查证实下颈段骨赘形成或颈椎间盘变性、钩突增生者。同时颈、胸椎X线片可除椎体的骨折、结核、肿瘤等。
水针刀治疗
先按比例配制2号磁化松解液6～9ml混合备用。
选取水针刀刀具：根据病人肌肉厚薄，选取中号或小号圆刃水针刀。
进水针刀方法：斜行进针刀法
水针刀手法：纵横摇摆三通三刀法。
具体操作步骤如下：
按水针刀“一明二严三选择”规程，令患者患者正坐在方凳上，患侧上肢自然放胸前略向健侧，在肩胛骨脊柱缘附着点处可触及痛性结节或条索状物，作为水针刀术的治疗点，紫药水定点，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，取10ml一次性注射器一支及中号圆刃水针刀，抽取1号松解液6ml，左手在消毒区域皮肤触及到硬性条索，用拇指、食指捏住下压，固定在肋骨上，右手持水针刀，刀口方向与肩胛背部肌纤维平行，水针刀刀体与背部皮肤皮肤呈45°角，按水针刀斜行进针刀法刺入皮肤，缓慢进水针刀，水针刀直达肋骨，稍提水针刀，回抽注射器，若无回血，在菱形肌行水针刀扇推三通三刀法，纵行剥离三刀，横行摇摆三刀，推注2号磁化松解液3ml，出水针刀，创可贴贴敷。5～7天治疗第2次。一般2次即愈。术后用电疗水针刀法10～15分钟，经加强疗效。
手法治疗
1．软组织损伤治疗手法 患者取端坐位，患肢搭肩使患侧菱形肌处于伸展状态。医者一手拇指自内上而外下沿肌纤维走向按压该肌1遍，然后在该肌附着点处仔细检查，若有阳性反应物，则用拇指由轻至重揉按至该反应物松软或疼痛锐减。对于难于松软或疼痛无法缓解的阳性反应物（注：多在该肌肩胛骨脊柱缘附着处），医者一手握患肢腕关节并往上提拉，另一手拇指按压阳性反应物，在反复提拉患侧上肢的同时，按压阳性反应物的拇指用力反应物往肩胛骨脊柱缘推按。如此反复拉患侧上肢的同时，按压阳性反应物的拇指用力将反应物往肩胛骨脊柱缘推按。如此反复数次至反应物松软或疼痛锐减，手法毕。
2．颈、胸小关节错位整复手法 颈椎小关节错位采用“旋转复位法”或“侧旋提推法”予以整复；胸椎小关节错位采用“膝顶法”或其另法予以整复。
按摩疗法
1．点按穴位
患者俯卧，医生先点按以下穴位：肩井、肺俞、心俞、肝俞、胃俞、肾俞、环跳、承山、昆仑。以疏通经络，行气活血。
2．滚法
从背至腰疗以滚法操作，手法宜稍重，在条索状肥厚的肌肉或筋膜部位应重点操作，以舒筋活血，祛风散寒。
3．揉法
医者用手掌鱼际部从背向腰，从背脊柱两旁顺肋部向下按柔2～3遍，力量适中，以舒筋通络。
4．推法
医者用掌根治背部膀胱经行走路线以上推法推至腰部，再于大腿后侧向下推至承山穴一带。宜反复3次。
5．切击法
最后医者用空拳切击，从背至足，反复3～5次。以散寒通络，舒筋解痉。
按摩时配用舒活酒按摩外擦，然后用麝香虎骨膏外贴。
运动疗法
急性菱形肌损伤如能及时合理治疗，一般无后遗症状且对功能无明显影响，预后好。继发于颈、胸椎小关节损伤的菱形肌损伤，其肩背酸痛和胸腔脏器功能紊乱症状，需在全面整复治疗后一段较长时间，才能逐渐缓解或消失，而且一旦过度劳累或气候变化时易复发。若患者能坚持胸腰背肌锻炼（如“飞燕式”和“俯卧撑”练功法）和胸腰背肌肌力平衡锻炼（如“单杠悬吊法”），对于巩固疗效，预防和减少复发，大为有益。
典型病例
赵某某，女，47岁，青岛李沧人。患者于5年前患颈椎病，最近几年右肩部也出现疼痛，在当地某医院按颈椎病治疗，无明显疗效。患者于2010年9月19日，来我诊室治疗。患者诉颈部、背部疼痛。查：除颈部酸、沉痛属颈椎病的特征外，在肩胛骨脊柱缘附着点处可触及痛性结节或条索状物，压和叩痛；耸肩抗阻试验阳性；仰头挺胸试验阳性。诊断：菱形肌损伤。水针刀给予治疗。经水针刀治疗3次后，患者原有症状基本消失。
